Intervista al Dott. Ivaldo, Chirurgo ortopedico sulla sostituzione protesica di spalla.

La spalla è un’articolazione cruciale del corpo umano, consentendo un’ampia gamma di movimenti. Se un paziente sente un dolore tale da limitare i gesti quotidiani, è consigliabile consultare uno specialista per ottenere una diagnosi accurata. In alcuni casi il trattamento più indicato per eliminare il dolore e ripristinare la mobilità della spalla è l’impianto di una protesi.

Insieme al Dott. Nicola Ivaldo, Chirurgo ortopedico, facciamo chiarezza sull’intervento, indagando i casi in cui la chirurgia è indicata, come avviene l’intervento e quali risultati aspettarsi.

Quando è indicato un intervento di protesi di spalla?

L’intervento di sostituzione protesica è indicato nelle gravi artropatie che coinvolgono questa articolazione. Brevemente, esistono due forme di artropatie : quelle cosiddette concentriche, in cui la cartilagine è usurata a causa della degenerazione artrosica ma i tendini della cuffia dei rotatori sono integri; e quelle eccentriche, in cui il primum movens è la lesione delle componenti tendinee della cuffia dei rotatori. In questo secondo caso la lesione tendinea, in forma grave, non permette più il centramento della testa omerale allo stesso livello della superficie articolare della scapola, definita glenoide. La testa dell’omero, non più trattenuta dalla cuffia, tende a risalire verso l’alto, per azione del muscolo deltoide che sviluppa una forza ascensionale. In questa evenienza accadono due fenomeni, variamente combinati tra loro: la cartilagine si usura a seguito del mancato centraggio dell’articolazione patologica e la forza in elevazione tende a ridursi perché l’articolazione divenuta eccentrica perde il suo fulcro, esattamente come una leva che non trova un punto di appoggio fisso non potrà sviluppare la sua funzione.

Casi meno comuni di indicazione alla sostituzione protesica di spalla sono le gravi fratture della testa e del collo omerale, le cosiddette artropatie post-traumatiche (esiti di pregresse fratture, lussazioni o fratture- lussazioni che esitano in importanti deformità della parte alta dell’omero, definita omero prossimale).

Esistono poi indicazioni più rare, quali le gravi forme di artrite “infiammatoria” di cui la più nota è l’artrite reumatoide, fortunatamente oggi molto meno comune di un tempo grazie ai progressi della terapia medica in campo reumatologico.

Raramente si devono protesizzare pazienti interessati da necrosi della testa omerale, caratterizzata da un vero e proprio crollo della testa omerale, di solito legato a terapie cortisoniche prolungate o a radioterapia.

Fortunatamente, ancor più rari sono i casi di tumori dell’omero prossimale, che vengono gestiti presso centri specialistici per il trattamento delle malattie scheletriche oncologiche.

Parliamo dell’intervento…

L’anestesia per un intervento protesico prevede un blocco anestetico della spalla attraverso una iniezione alla base del collo, sotto guida ecografica. Successivamente si induce un’anestesia generale con un farmaco endovenoso e si applica una maschera laringea attraverso la quale viene erogato un gas anestetico in modesta quantità. L’anestesia dura pochi minuti in più dell’ intervento, da 40 minuti ad un ora nei casi di routine, e permette un risveglio senza particolare disagio.

L’intervento prevede un’incisione nella parte anteriore della spalla della lunghezza di una decina di centimetri, la divaricazione di due muscoli, il deltoide e il grande pettorale e la sezione del tendine sottoscapolare.

Raggiunte le superfici ossee si leviga la superficie articolare della scapola detta glenoide e si impianta la componente glenoidea che viene fissata con viti nelle protesi inverse e più

spesso con cemento acrilico in quelle anatomiche. Quindi, si passa alla preparazione dell’omero e all’impianto dello stelo, che viene semplicemente introdotto a pressione o, più di rado, anch’esso cementato. Nelle protesi inverse si applica sullo stelo un inserto in polietilene che permette lo scorrimento tra le due componenti protesiche.

Al termine si sutura il tendine sottoscapolare attraverso robuste suture che passano attraverso fori praticati sull’osso omerale, si riavvicinano deltoide e gran pettorale con una sutura in filo riassorbibile si avvicina la cute con punti sottocutanei e si sutura la cute di solito con graffes metalliche, di rapida applicazione e di agevole rimozione.

Al termine si applica un semplice tutore reggibraccio che verrà indossato per un periodo che va dalle due alle 4 settimane.

Quali risultati aspettarsi dall’intervento?

Obiettivo principale dell’intervento è la risoluzione del problema dolore.

Nella maggior parte dei casi possiamo prevedere per i nostri pazienti anche un ottimo recupero della funzionalità, con la possibilità di riprendere ad utilizzare l’arto in modo del tutto normale o molto vicino alla normalità. Nel caso di patologie particolarmente severe, spesso aggravatesi nel corso di anni o decenni, informiamo i pazienti in merito ad eventuali limiti che l’intervento potrà avere, uno fra tutti la possibilità di portare la mano dietro la schiena per allacciare un grembiule o un reggiseno.

Personalmente, nei casi in cui prevedo una limitazione, tendo a fare una previsione leggermente pessimistica, in modo che, nel caso alcuni movimenti non vengano recuperati a pieno nel post operatorio il paziente, avendo scelto consapevolmente di sottoporsi comunque all’intervento, non si dimostri deluso.

In questo ambito non vale la regola che si utilizza in altri ambiti della medicina, pensiamo a quello oncologico, in cui al paziente viene prospettato un risultato leggermente ottimistico.