Quando il polso cede: tra fratture dello scafoide e lesioni legamentose – Prof. Mario Igor Rossello

Il polso è un’articolazione che concentra in pochi centimetri otto ossa e una fitta rete di legamenti. Tuttavia, proprio questa sua complessità rende alcune lesioni particolarmente difficili da riconoscere. Tra queste, la frattura dello scafoide e la lesione del legamento scafo-lunato sono due condizioni che, se non trattate, possono progressivamente portare al collasso del polso.

Ne parliamo con il Prof. Mario Igor Rossello, Chirurgo della mano, che ci guida attraverso i segnali da non ignorare, le opzioni chirurgiche oggi disponibili e il ruolo decisivo della riabilitazione.

Professore, quali sono i segnali che dovrebbero spingere un paziente a sospettare una frattura dello scafoide?

“I segnali tipici comprendono un dolore che non raggiunge mai una grande intensità — a meno che la frattura non sia gravemente scomposta — ma che persiste nel tempo, accompagnato da una sensazione di difficoltà al movimento e da disagio nell’eseguire prese di forza, nelle rotazioni e in tutte le attività che mettono il polso sotto sforzo. Sono sintomi che non vanno mai lasciati senza risposta”.

Quali possono essere le conseguenze di una diagnosi tardiva?

“Le conseguenze possono essere estremamente gravi, perché lo scafoide è già di per sé un osso che tende a guarire con difficoltà, anche quando trattato correttamente. Se la guarigione non avviene, si innesca un processo che, secondo la denominazione anglosassone, si chiama SNAC — Scaphoid Nonunion Advanced Collapse. In sostanza, il mancato consolidamento porta al collasso progressivo di tutte le ossa del polso: otto strutture articolate in modo straordinariamente complesso per garantire quei movimenti che diamo per scontati, ma che sono in realtà il frutto di una biomeccanica molto raffinata”.

Le lesioni legamentose del polso possono addirittura superare in frequenza le fratture. Quali sono le più comuni?

“La lesione più frequente è quella del legamento scafo-lunato, che mantiene la corretta posizione reciproca tra scafoide e semilunare. Quando cede, la stabilità dell’intera articolazione viene compromessa, con conseguente collasso progressivo. Per le lesioni legamentose parliamo di SLAC — Scapho-Lunate Advanced Collapse: le ossa perdono il loro corretto rapporto biomeccanico e le cartilagini che le rivestono vengono progressivamente distrutte. Ne risulta un’artrosi di origine traumatica che rende talvolta impossibile la ricostruzione integrale del polso e che richiede interventi chirurgici complessi di salvataggio, i quali però non potranno mai restituirne la piena funzione originaria. Viceversa, una diagnosi tempestiva ci permette, nella maggior parte dei casi, di ricostruire il legamento — direttamente o con una legamentoplastica — ripristinando la stabilità dell’articolazione e interrompendo questa progressione di eventi patologici”.

Perché la diagnosi è ancora oggi così difficile?

“Purtroppo la mancata diagnosi rimane un problema ricorrente, perché sono lesioni note quasi esclusivamente agli specialisti. Anche dal punto di vista dell’imaging diagnostico, non tutti i radiologi hanno la sensibilità necessaria per cogliere questi dettagli: nelle fasi iniziali i segni possono essere molto sfumati, quasi impercettibili, ma bisogna saperli leggere. Capita spesso di trovarsi davanti a esami refertati come negativi che, all’occhio esperto, mostrano invece una lesione tutt’altro che dubbia”.

Quali tecniche sono disponibili oggi in caso di intervento chirurgico? Partiamo dalle lesioni ossee.

“Le fratture dello scafoide hanno oggi diverse possibilità terapeutiche. La pratica più corrente è la ‘sintesi per vite’, tramite cui, mediante l’introduzione di un filo-guida, una vite viene inserita longitudinalmente all’osso per produrre una buona sintesi. È una procedura che consente una stabilizzazione efficace della frattura con invasività contenuta.

Nei casi più complessi, con fratture pluriframmentarie o gravemente scomposte, si ricorre invece a mini placche sagomate sulla forma dello scafoide, applicate a cielo aperto, il che permette anche la riduzione dei frammenti. Sono tecniche molto avanzate che, in mani esperte, danno oggi ottimi risultati”.

E per le lesioni legamentose?

“Il legamento scafo-lunato è strutturalmente molto piccolo e tozzo, ma nelle fasi acute è possibile reinserirlo. Le tecniche disponibili sono diverse.

Per una lesione intercettata davvero in fase iniziale è possibile intervenire anche ‘a cielo chiuso’, con la contenzione delle ossa del polso in buona posizione e stabilizzandole temporaneamente con fili metallici — i cosiddetti fili di Kirschner — introdotti nell’osso per mantenere vicini scafoide e semilunare. Questo permette al legamento di potersi risaldare.

In altre tecniche ‘a cielo aperto’, il legamento può invece essere reinserito direttamente sull’osso da cui è stato strappato, mediante micro-ancoraggi, per riportarlo alla sua posizione corretta.

Nelle lesioni più datate, però, questo non è più praticabile: trascorse alcune settimane o mesi, il tessuto degenera e, data la sua già ridotta dimensione originale, non è più ricostruibile direttamente.

Si ricorre allora alla legamentoplastica, utilizzando elementi legamentosi o tendinei per ripristinare la funzione del legamento perduto. Nella mia carriera ho operato personalmente un buon numero di sportivi professionisti di discipline diverse, che hanno ripreso la loro attività senza alcun problema. Si tratta di procedure di complessità maggiore, che devono essere eseguite esclusivamente da specialisti in chirurgia della mano, poiché non sono oggettivamente alla portata di tutti”.

Esiste un limite di tempo oltre il quale diventa quasi impossibile intervenire efficacemente?

“Per le fratture dello scafoide, la finestra ottimale per una sintesi diretta è di circa 3-4 settimane: trascorso questo periodo, la procedura si complica notevolmente, perché l’osso inizia a riassorbirsi e ci si trova spesso di fronte a una vera carenza di tessuto osseo. Quando affrontiamo la frattura a uno, due o tre mesi di distanza, può diventare necessario ricorrere a innesti ossei prelevati da un sito donatore del paziente stesso, per poi ottenere la sua sintesi tramite vite o placca: tecniche possibili, ma di complessità nettamente superiore”.

Il successo di un intervento dipende molto anche dalla riabilitazione. Quanto incide sul risultato finale?

“Moltissimo, e il motivo è semplice: se il risultato anatomico dipende dalla correttezza dell’intervento da parte del chirurgo, la ripresa funzionale è essenzialmente compito e responsabilità del fisioterapista. La collaborazione tra queste due figure è quindi fondamentale.

Nella nostra Scuola savonese portiamo avanti questa filosofia dagli anni Settanta, quando il Professor Mantero — il nostro Maestro — aveva già capito che chirurghi e fisioterapisti dovevano condividere non solo i pazienti, ma anche parte del percorso formativo.

Proprio quest’anno celebriamo la 45° edizione del Corso Propedeutico di Chirurgia e Riabilitazione della Mano, nato nel 1981 dall’idea che questi due mondi non possano essere separati.

Abbiamo sempre avuto i fisioterapisti in sala operatoria a osservare l’intervento in corso proprio perché potessero rendersi conto di ciò che sarebbe stato fatto e di cosa avrebbero avuto in mano da riabilitare. Sono due facce della stessa medaglia, e oggi fortunatamente questa consapevolezza si sta diffondendo.

Capita però ancora di incontrare medici che neghino l’importanza di questo aspetto, a volte solo perché non hanno a disposizione fisioterapisti specializzati — una mancanza che non può diventare una ragione per sminuire il ruolo fondamentale di questa figura. Il percorso riabilitativo non è un optional: è parte integrante del risultato”.