Il reflusso gastroesofageo consiste nella risalita del contenuto gastrico nell’esofago ed episodi occasionali possono verificarsi anche in soggetti sani, soprattutto dopo pasti abbondanti senza aver necessariamente significato patologico.
Si parla invece di malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) quando il reflusso si presenta con maggior frequenza e la prolungata esposizione esofagea al contenuto gastrico determina sintomi persistenti, complicanze mucosali e riduzione della qualità di vita.
Alla base di tale condizione vi è generalmente un’alterazione dei meccanismi di barriera antireflusso, in particolare della giunzione esofago-gastrica, cioè della zona di passaggio tra esofago e stomaco. In condizioni normali quest’area funziona come una sorta di valvola, impedendo al contenuto gastrico di risalire verso l’esofago.
Quando questo sistema di difesa non funziona in modo efficace, acido e altri materiali provenienti dallo stomaco possono refluire più facilmente, causando le alterazioni tipiche della patologia.
Manifestazioni cliniche: sintomi tipici ed extra-esofagei
Dal punto di vista clinico, la MRGE si può manifestare con sintomi tipici esofagei, ma anche extra-esofagei o atipici.
I primi sono rappresentati da pirosi retrosternale, descritta come una sensazione di bruciore dietro lo sterno, spesso accentuata dopo i pasti o in posizione supina, e il rigurgito acido, cioè la risalita in gola o in bocca di materiale gastrico.
In alcuni casi può essere presente anche dolore toracico non cardiaco, che può mimare un dolore di origine cardiologica ma è in realtà legato all’irritazione esofagea.
Il reflusso può associarsi anche a sintomi extra-esofagei, rendendo tuttavia il quadro clinico meno facilmente riconoscibile. Tra questi rientrano la tosse cronica, spesso secca e talvolta prevalente nelle ore notturne, la raucedine persistente, il senso di irritazione faringea o la laringite, verosimilmente correlate all’esposizione delle alte vie aeree al materiale refluito.
In alcuni pazienti il reflusso può inoltre contribuire alla comparsa o al peggioramento di sintomi respiratori, compresi quelli asmatici.
In presenza di questi disturbi, soprattutto quando mancano i sintomi tipici, è frequente che il sospetto diagnostico iniziale si orienti verso patologie otorinolaringoiatriche o broncopolmonari e, per questo motivo, riconoscere l’eventuale ruolo del reflusso è essenziale per impostare correttamente il percorso diagnostico e terapeutico.
Diagnosi differenziale con dispepsia e disturbi funzionali
Inoltre, risulta importante distinguere la MRGE da altri disturbi digestivi del tratto gastrointestinale superiore, in particolare dalla dispepsia.
Sebbene le due condizioni possano coesistere, presentano caratteristiche cliniche differenti. In particolare, la dispepsia si esprime più spesso con senso di pienezza post-prandiale, digestione lenta, gonfiore e dolore o fastidio epigastrico, generalmente localizzato nella parte alta dell’addome piuttosto che dietro lo sterno.
In altre parole, nel paziente con dispepsia prevale il disturbo gastrico post-prandiale, mentre nel reflusso predominano la sensazione di bruciore retrosternale ed il rigurgito.
La distinzione tra queste sindromi è rilevante perché orienta verso strategie terapeutiche differenti.
Inoltre, nel contesto dei disturbi correlati al reflusso rientrano anche alcune condizioni funzionali, come l’esofago ipersensibile e la pirosi funzionale.
Nell’esofago ipersensibile il paziente riferisce sintomi compatibili con reflusso, ma il disturbo dipende da un’aumentata sensibilità dell’esofago a episodi di reflusso quantitativamente non patologici.
La pirosi funzionale, invece, è caratterizzata dalla presenza di bruciore retrosternale senza evidenza di reflusso patologico e senza correlazione tra sintomi e reflussi gastro-esofagei.
Percorso diagnostico
Dal punto di vista diagnostico, nei pazienti con sintomi tipici e in assenza di segni di allarme, quali disfagia, ovvero difficoltà nella deglutizione del cibo, calo ponderale involontario, anemia, sanguinamento digestivo o vomito persistente, l’approccio iniziale è spesso clinico e può prevedere un trattamento empirico con farmaci antisecretivi, ossia i farmaci inibitori della pompa protonica che riducono la produzione di acido da parte dello stomaco.
La presenza di sintomi d’allarme, l’età più avanzata o la mancata risposta alla terapia rendono invece indicata l’esecuzione di una esofagogastroduodenoscopia, un esame che permette di osservare direttamente esofago, stomaco e duodeno, utile per documentare eventuali lesioni da reflusso e per escludere altre patologie.
Quando l’endoscopia risulta negativa, ma il dubbio diagnostico persiste, soprattutto nei pazienti con sintomi atipici o refrattari, possono essere necessari esami funzionali come la pH-impedenziometria delle 24 ore, che consente di misurare per un’intera giornata quanti episodi di reflusso si verificano, il tempo di esposizione esofagea al contenuto acido e di correlarli ai sintomi riferiti dal paziente.
Approccio terapeutico
La terapia si basa innanzitutto su misure dietetico-comportamentali, atte a ridurre il peso corporeo in caso di sovrappeso, evitare pasti abbondanti o ad elevato contenuto lipidico, non coricarsi subito dopo mangiato, limitare alcol e fumo e sollevare la testata del letto nei soggetti con sintomi notturni.
Come già accennato, il trattamento farmacologico di prima linea è rappresentato dagli inibitori di pompa protonica.
In molti pazienti questi farmaci vengono impiegati per un periodo limitato, fino al miglioramento clinico, e successivamente sospesi oppure utilizzati al bisogno.
Una terapia continuativa a lungo termine non è necessaria in tutti i casi, ma può essere indicata nei pazienti con forme più severe, recidivanti o complicate.
In casi selezionati possono essere utili anche antiacidi o alginati per il sollievo sintomatico: i primi neutralizzano temporaneamente l’acidità gastrica, mentre i secondi formano una sorta di barriera protettiva che limita la risalita del contenuto dello stomaco.
Nei pazienti con sintomi persistenti e con documentazione di reflusso refrattario, cioè non adeguatamente controllato dalla terapia medica, si può infine considerare un approccio interventistico o chirurgico, dopo adeguata valutazione specialistica.
Articolo a cura del Dott. Andrea Pasta, gastroenterologo
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